お名前

例）茅ヶ崎　烏帽子

性別
男性
女性

生年月日
19 西暦 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 年 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

年齢
歳

血液型
血液型 Ａ型 Ｂ型 Ｏ型 ＡＢ型

連絡先
郵便番号

例）000-0000（半角数字）

住所

例）神奈川県茅ヶ崎市中海岸0-00-0000

電話番号

例）00-0000-0000（半角数字）

E - mail

例）aaa@aaa.com（半角英数）　

携帯電話番号

例）000-0000-0000（半角数字）

携帯 mail

例）aaa@aaa.com（半角英数）

職業
職業 学生 社会人 その他

詳細
例）大学1年、高校3年、土日休み、フリーター

ライフセーバー経験
ライフセーバー経験 海での経験あり。 プールでの経験あり。 経験なし。

保有資格（複数選択可）
　有無　　日本赤十字社　救急法 　　　
　有無　　日本赤十字社　水上安全法　
　有無　　JLA　ﾍﾞｰｼｯｸ･ﾗｲﾌｾｰﾊﾞｰ
　有無　　その他　

その他　クラブに入ってやってみたい事、スポーツ経験暦など

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